萩本校キャンパス　オープンキャンパス申込みフォーム
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参加日 *
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大学説明・個別相談
希望専攻 *
希望専攻、または当日受けたい体験授業を一つ選択してください。
氏　名 *
フリガナ *
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性別 *
高等学校名 *
学年 *
学年を数字のみで入力します。
部活動（所属無の場合は無と記載ください） *
郵便番号 *
例：758-8585
都道府県 *
ご住所 *
住所はアパート名など、正確にご記入ください。
連絡先 *
メールアドレス *
バス利用 *
バスのりば
バスおりば
前日宿泊 *
生年月日
前日宿泊「あり」の場合は、必ずご記入ください。
MM
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DD
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YYYY
年齢 *
引率者 *
人数
引率者数のみ「数字」でご記入ください。
引率者1
被引率者の関係（引率者1）
例：親子、先生と生徒
高校・施設名等（引率者1）
氏名（引率者1）
フリガナ（引率者1）
性別（引率者1）
Clear selection
連絡先（引率者1）
生年月日（引率者1）
前日宿泊「あり」の場合ご記入ください
MM
/
DD
/
YYYY
引率者1年齢（必須）
ご住所・同上（引率者1）
保険に加入いたしますので、住所をご記入ください。
郵便番号（引率者1）
ご住所（引率者1）
引率者2
被引率者の関係（引率者2）
例：親子、先生と生徒
高校・施設名等（引率者2）
氏名（引率者2）
フリガナ（引率者2）
性別（引率者2）
Clear selection
連絡先（引率者2）
生年月日（引率者2）
前日宿泊「あり」の場合ご記入ください
MM
/
DD
/
YYYY
引率者2年齢（必須）
ご住所・同上（引率者2）
保険に加入いたしますので、住所をご記入ください。
郵便番号（引率者2）
ご住所（引率者2）
ご質問など
引率者が2名以上の場合は「ご質問など」の入力欄に氏名・フリガナ・性別・生年月日・年齢・被引率者との関係をご記入ください。
注意事項
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